Н

Мощный прорыв в сфере прикладных медицинских знаний в новом тысячелетии дал в руки врача клинициста крайне широкий спектр дополнительных, параклинических методов исследования, позволяющих визуализировать без интервенций гистологические слои тканей и измерить толщину клеточного слоя, выявлять тонкие биохимические нарушения.

Не менее актуален вопрос современных дополнительных методов исследования и в спортивной медицине, где точная оценка функционального состояния спортсмена позволяет выявить сенситивные периоды для проведения профилактических мероприятий ожидаемого утомления и снижения уровня адаптационных резервов [2], тонко регулировать тренировочный процесс, сроки реабилитации, а также оценить эффективность фармакологической коррекции. Однако вопреки инновационной ориентированности нынешних диагностических программ и подходов электрокардиография (несмотря на вековую историю своего существования) неизменно сохраняет за собой ведущие позиции в оценке электрических процессов в сердце. Последние, как известно, крайне быстро реагируют на малейшие изменения гомеостаза в проводящей системе и кардиомиоцитах, тесно сопряжены с механической работой сердца, ко всему прочему тонко отражают состояние регуляторных систем – нервной и гуморальной регуляции. Простой, доступный, неинвазивный и чувствительный метод изучения электрофизиологии сердца, на сегодняшний день дополнен возможностью суточного мониторирования. Это позволяет оценить весьма большое количество параметров работы сердца и регуляторных "надсистем" в естественных условиях (out of office).

Целый ряд исследований подтверждает неизменное сохранение электрокардиографией (ЭКГ) своей диагностической ниши, в том числе в спортивной медицине [4, 5, 8, 10, 11]. Несмотря на существование прений с American Heart Association Европейское общество кардиологов (ESC) совместно с Международным олимпийским комитетом (IOC) рекомендуют проведение ЭКГ в покое всем спортсменам в качестве скринингового метода. Исследование A.L. Baggish и коллег, включавшее детализацию анамнеза, физикальное исследование, электрокардиограмму и эхокардиографию у 510 атлетов показало весьма хорошую чувствительность ЭКГ в верификации патологии сердца, достигающую в ряде нозологий 91% [8].

Вместе с тем же сейчас особенно остро встает вопрос необходимости адаптации ЭКГ критериев для спортсменов-профессионалов с учетом функционального и электрофизиологического ремоделирования сердца, отражающих суть изменений геометрии миокарда на фоне регулярных занятий спортом. Имеются факты, которые подтверждают, что использование общепринятых диагностических признаков, личного опыта нередко приводит к диагностическим ошибкам [7, 11], снижая специфичность ЭКГ, как метода. Однако в доступной нам периодической литературе постсоветского пространства обнаружить рекомендации адаптированные к исследованию профессиональных спортсменов нам не удалось. Попытки, предпринимаемые западными коллегами в течение последнего десятилетия, по персонификации подходов в интерпретации ЭКГ, привели к снижению выявления ложноположительных изменений среди спортсменов с 7-15% до 2-5%. Но строгой унифицированной системы до 2010 года в западных странах не было пока в свет не вышли рекомендации ESC (секции спортивной кардиологии)[6]. По результатам исследования рабочей группы, предложившей рекомендации, использование набора рекомендованных критериев позволяет увеличить специфичность ЭКГ на 21%.

Все сказанное выше становится особенно актуальным в последние два десятилетия, когда заметно возросло количество случаев внезапных смертей и серьезных отклонений в состоянии здоровья спортсменов. D.Corrado отмечает почти троекратное увеличение риска внезапной смерти в группе атлетов в возрасте 12-35 лет по сравнению с той же возрастной группой лиц, не занимающихся спортом профессионально[4]. При этом количество и степень электрофизиологических девиаций прямо пропорциональны спортивному стажу и, по мнению ряда авторов, четко связаны с периодами предолимпийского цикла или графиком других соревнований мирового уровня: чем ближе старт, тем более явными становятся отклонения в состоянии здоровья спортсменов[1]. У 3 из 1000 атлетов имеются расстройства, которые могут повлечь за собой внезапную смерть [4,9] и очевидно, что точность диагностических подходов (частота ложноположительных и ложноотрицательных результатов) будет зависеть от критериев, которые использует врач в формировании своего заключения [8].

Главной целью инициированного исследования стало формирование новых, регионарно адаптированных стандартов в интерпретации электрофизиологических отклонений у спортсменов высоких достижений. На первом этапе, представленном в настоящей статье, проанализирована структура электрокардиографических девиаций ритма и проводимости в покое, а также, благодаря проведенному суточному мониторированию, оценено как меняется структура этих изменений до и сразу после тренировочного процесса.

Итак, цель исследования: провести анализ структуры изменений ритма и проводимости на ЭКГ в покое у спортсменов высоких достижений в Приднестровской Молдавской Республике.

Задачи.

1. На основании разработанных карт собрать первичный материал и определить структуру аномалий на ЭКГ в покое у спортсменов высоких достижений.

2. Определить структуру аномалий на ЭКГ до и после тренировок на основании холтеровского мониторирования.

3. Сопоставить полученные результаты с данными литературы.

4. На основании полученных данных сделать выводы, определить цели и пути реализации следующего этапа исследования.

Материалы и методы. В исследовании приняло участие 50 спортсменов легкоатлетов (из них 22 мужчин и 28 женщин), давших письменное разрешение на добровольное участие в исследовании. Все спортсмены находятся (или находились) в основном и резервном составе в ГУ РЦОП с 2008 г. по 2012 г. включительно. Средний возраст спортсменов составил 28±3,2 года. Исследуемая группа на этом этапе была неоднородной по спортивному стажу. Дизайн исследования заключается в ретроспективном анализе. Всем спортсменам проводился стандартный набор физикальных и параклинических исследований, включавший в т.ч. комплекс функциональной оценки состояния. В разработанных картах учитывались только паспортные данные, анамнез (в т.ч. спортивный), результаты ЭКГ в покое, данные эхокардиографии. У 10 из исследуемых было проведено холтеровское мониторирование накануне и сразу после тренировочного процесса. Полученные данные были занесены в электронные таблицы и статистически обработаны.

Результаты и обсуждение. Наиболее распространенным отклонением от общепринятых норм стала синусовая брадикардия (96%), которая, вероятно, не должна вызывать удивление ни у одного врача, работающего со спортсменами. Синусовая брадикардия легко объяснима высоким тонусом парасимпатической нервной системы у спортсменов в покое, энергосберегающим режимом работы всех функциональных систем. Частота сердечных сокращений ни у одного обследуемого не была ниже 30 в минуту в покое, что указывает на отсутствие необходимости дальнейшего более детального обследования согласно современным стандартам, предложенным D. Corrado и соавторами [7].

Второй по частоте встречаемости была синусовая аритмия (68%), что опять же полностью соответствует данным литературы [8,11]. Общепринято, что синусовая аритмия не увеличивает риск развития летальных форм нарушений ритма. А учитывая, что паузы между желудочковыми комплексами, у принимавших в исследовании спортсменов, не превышали 3 секунд, указанные электрофизиологические синдромы, как и синусовая брадикардия, расценены в качестве проявлений высокого тонуса n.vagus и не требующими более детального инструментального и лабораторного диагностического поиска.

Хочется отметить, что данные ряда научных работ, посвященных предоставленной проблематике, указывают на то, что синусовая аритмия встречается от 13 до 69% спортсменов [6,8,10,11]. Столь широкий размах частоты по данным литературы, на наш взгляд, может быть связан с несколькими причинами: во-первых, отсутствие четких общепринятых критериев синусовой аритмии легко объясняет противоречия в интерпретации ЭКГ; во-вторых, доброкачественность данного нарушения ритма, не требующее фармакологической или интервенционной коррекции, приводит к непроизвольному "упущению" его из ЭКГ заключения. Однако не исключаются регионарные и другие причины столь большой разницы в превалентности синусовой аритмии. Очевидно, что этот вопрос нуждается в отдельном исследовании.

Третье место среди нарушений ритма и проводимости заняла неполная блокада правой ножки пучка Гиса, которая выявлена у трети участников исследования, причем преимущественно у мужчин. Полученные данные полностью совпадают с литературными [8,11]. Проведенное всем атлетам с нарушением проведения по правой ножке пучка Гиса эхокардиографическое исследование, суточное мониторирование ЭКГ, а также в 1 случае магнитно-резонансная томография сердца позволили исключить врожденные аномалии и приобретенную органическую патологию сердца, включая аритмогенную дисплазию правого желудочка. Последняя, как известно, является причиной злокачественных форм нарушений ритма и приводящих к внезапной сердечной смерти. Выявленная неполная блокада и проведенные дополнительные методы исследования помогли расценить её, как состояние не угрожающее тяжелыми нарушениями ритма и внезапной смертью.

Миграция суправентрикулярного водителя ритма и атриовентрикулярная блокада I степени, не сопровождавшиеся клиническими проявлениями, заняли по 6% в структуре ЭКГ аномалий. Также как и в случае синусовой аритмии это явление не внушает тревогу в отношении опасных нарушений ритма, а проведенное эхокардиографическое исследование позволило исключить органическую патологию и, учитывая частоту сокращения желудочков более 30 в минуту, не предпринимать каких-либо средств коррекции данных состояний.

Суточное мониторирование электрокардиограммы в целом по нарушениям ритма и проводимости полностью воспроизводят результаты, полученные при рутинной ЭКГ, что еще раз подтверждает значимость традиционной ЭКГ в качестве скринингового метода. Мониторирование ЭКГ после периода отдыха до тренировок выявило редкую суправентрикулярную (у 28%) и вентрикулярную (у 10%) экстрасистолию. Все желудочковые экстрасистолы были монотопные не выше I класса (по B. Lown и M.Wolf). Весьма интересные результаты были получены на основании анализа холтеровского мониторирования псоел тренировочного процесса. Сопоставление с результатами, полученными с помощью суточного монитора до и сразу после тренировочного процесса показало следующую динамику в основных регистрируемых параметрах: средняя частота синусового ритма уменьшилась у всех обследуемых, в среднем на 6,4±7,2 в минуту (р<0,05), а диапазон частоты расширился на 15,2±9,5 в минуту (р<0,01). Тренировочный процесс позитивно отразился и на эктопической активности в проводящей системе. Лишь у одного спортсмена сохранилась желудочковая экстрасистолия в покое той же градации, у остальных атлетов желудочковая экстрасистолия не выявлена. Количество спортсменов с суправентрикулярной экстрасистолией уменьшилось вдвое (р<0,01). Т.о., правильно спланированный тренировочный процесс позволил нивелировать эктопическую активность в желудочках и снизить вдвое превалентность суправентрикулярной экстрасистолии. Такая динамика эктопических ритмов должна, по-видимому, вызывать интерес в отношении спортсменов ушедших из спорта, что может послужить одной из целей дальнейших исследований в области электрофизиологии сердца.

Выводы:

1. Ведущими нарушениями ритма и проводимости, выявленными у спортсменов высоких достижений в Приднестровском регионе стали: синусовая брадикардия, синусовая аритмия, миграция водителя ритма, неполная блокада правой ножки пучка Гиса и атриовентрикулярная блокада I степени.

2. Суточное мониторирование позволило полностью подтвердить выявленную структуру нарушений ритма и проводимости у атлетов. Более того сравнение данных мониторинга до и после тренировок указывает на уменьшение частоты эктопической активности как в предсердиях так и в желудочках, что должно рассматриваться, вероятно, как явление положительное с одной стороны, с другой должно вызвать интерес к ЭКГ спортсменов вышедших из большого спорта и тренировочного процесса.

3. Полученные нами данные практически полностью совпадают с данными литературных источников, посвященных данной проблематике. Учитывая последнее обстоятельство, а также весьма широкую распространенность у атлетов этих нарушений ритма и проводимости (нарушений по общепризнанным нормам), вероятно, эти изменения следует исключить из категории ЭКГ аномалий (отклонений). Это возможно при условии исключения органической основы и при частоте ритма желудочков в покое более 30 в минуту.

Перечисленные выше изменения ЭКГ связаны с процессом естественного ремоделирования миокарда, адаптации нейроэндокринного звена в условиях регулярной физической нагрузки и перехода всех звеньев адаптации на энергосберегающий режим.

4. Следующим этапом исследования будет продолжение набора первичного материала, его анализ в зависимости от спортивного стажа, а так же проведение исследование дизайна "случай-контроль".